Politeknik ATI Padang

Home > Form

Nama Pelapor:

Jabatan/Posisi Pelapor:

Email Pelapor:

Nama Terlapor:

Pekerjaan/Jabatan Terlapor:

Hubungan Terlapor dengan Pemberi:

Jenis Penerimaan:

Uraian:

Harga/Nilai Nominal/Taksiran:

Lokasi Penerimaan:

Tanggal:

Alasan Pemberian:

Kronologi Penerimaan:

Catatan Tambahan (Jika Perlu):

Data yang saya berikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan

Bukti Pendukung (Jika Ada)